Welkom op de aanmeldpagina ten behoeve van cliënten in een zorginstelling

Om de overgang naar budgetbeheer van SAAM Thuisbegeleiding zo soepel mogelijk te laten verlopen willen wij graag het volgende van u weten:

1. Uw naam, adres en telefoonnummer zodat we gemakkelijk contact met elkaar kunnen opnemen.

Voornaam + achternaam:*
Straat + huisnummer:*
Postcode + woonplaats:*
Telefoonnummer:*
2e telefoonnummer:
Emailadres:

2. De naam van de cliënt waarvoor het budget beheerd moet gaan worden

Voornaam + achternaam:*
Straat + huisnummer:*
Postcode + woonplaats:*

3. Vaak is het voor ons prettig als er korte lijntjes zijn met de woonbegeleiding. Indien u dit wenst kunt u hier de gegevens van de woonbegeleiding invullen

Naam:
Telefoonnummer:
Emailadres:

4. Wat uw positie is ten opzichte van de cliënt

5. Indien u tevens familielid bent is het voor ons prettig om dit te weten

Wat is uw relatie ten opzichte van de cliënt?

6. U wilt graag (meerdere antwoorden mogelijk):

Budget Compleet Pakket (€ 45 p/mnd) afnemenGebeld worden om nader kennis te maken en aanvullende informatie te verkrijgenEen vraag stellen of nog enige opmerkingen/aanvullingen plaatsen
Opmerkingen/Aanvullingen:

Op basis van de door u doorgegeven informatie zullen wij verder gaan handelen.

Indien u een pakket wilt gaan afnemen zult u nog aanvullende documenten van ons ontvangen ter ondertekening en informatie. Daarna treden wij zo spoedig mogelijk met u in contact om de overgang daadwerkelijk te realiseren.

Wij danken u alvast bij voorbaat in het door u in ons gestelde vertrouwen en hopen op een prettige samenwerking!